パトランTシャツ等申込フォーム(パトランキタキュー会員専用)

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●お申込内容 (必須)
  Tシャツ(¥2,500) 
  寄付付Tシャツ(¥5,000)
  ジャンパー(¥4,500)

  ※同じ種類を10着以上申し込まれる場合は、下のメッセージ欄にて具体的にご記入ください。
 

●サイズ (必須)
XSSMLXL

  ※現在、ジャンパーのMサイズが品切れ中です。
  ※サイズの異なる物品を複数申し込まれる場合は、下のメッセージ欄にて具体的にご記入ください。
 

●お名前 (必須)

 

●ふりがな (必須)

 

●メールアドレス (必須)

 

●携帯電話番号 (必須)

 

●受取希望地区(複数選択可)
※原則として、パトラン実施日に集合場所にてお渡しします。受取可能な地区をお選びください。準備ができ次第、ご連絡差し上げます。
 
小倉北区中島地区  小倉南区下曽根地区  若松区二島地区  若松区若松地区  門司区門司地区  行橋市  苅田町  八幡西区青山地区  八幡西区永犬丸地区  水巻町  八幡西区折尾西地区  その他(下のメッセージ欄で具体的にご記入ください)
 

●代金支払い方法 (必須)
 現金銀行振込(推奨)
 ※銀行振込の場合、振込先口座は次のとおりです(手数料はご負担ください)。
【銀行名】ゆうちょ銀行
【店名】七四八(よみ ナナヨンハチ)
【店番】748
【預金種目】普通預金
【口座番号】1671346
【口座名義】パトランキタキュー
【記号番号】17400-16713461
 

●メッセージ

 

●会員登録確認 (必須)(会員登録済みの方は、チェックを入れてください。未登録の方はお申込みできません。)
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※確認画面は出ません。すぐに送信されますのでご注意ください。誤って送信した場合でも、いつでもキャンセル可能です。お問合せページよりご連絡ください。

※いただいた個人情報は、お申し込みいただいた物品のお届け以外の目的には使用しません。ただし、いただいた情報が会員登録内容と異なる場合、必要に応じて今回の情報をそのまま会員登録として差し替える場合があります。
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